巻末ページ

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B10新規お取引ご登録用紙記入上のご注意: この用紙はFAXでお送りいただくため、ご記入の際は黒のボールペン等でハッキリとご記入ください。 お客様の個人名では登録の受付ができませんので、必ず名称の欄に｢○○医院」｢○○診療所」｢○○薬局」等の 名称をご記入ください。また、｢○○会｣等の表示だけでなく正式名称をご記入いただけますようお願い致します。12ご請求先新規お取引ご登録用紙ご依頼日年月日ご依頼者名(フリガナ)FAX送信枚数枚同時注文有 ・ 無お届け先名称(フリガナ)電話番号FAX番号電話番号FAX番号E-mailご請求先名称(フリガナ)ご担当者名(フリガナ)ご住所(フリガナ)ご担当者名(フリガナ)他ご担当者名(フリガナ)〒ご住所(フリガナ)〒様様様様様様初めてのご注文の場合は、新規お取引のご登録手続きが必要となります。下記専用用紙に必要事項を全てご記入の上、FAX注文用紙と一緒にFAXにてお送りください。<キリトリ線>このページを切り取るか、またはコピーしてお使いください。

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