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B11銀行自動振替(自動引落し)のご案内電気・電話・ガスなど公共料金がお客様のご指定金融機関の口座から毎月所定の日に振り替えられる(引落し)制度と同様に、お買い上げ代金をご指定の口座からお支払い(引落し)いただく制度です。《SMBCファイナンスサービス株式会社に業務委託しています》振替手数料は弊社負担とさせていただきます。●フリガナ●預金口座名義●口座番号●ご注意例)記入ミスの場合は、必ず2本線で消し、その上に訂正印(銀行届出印)を押してください。右づめでご記入ください。7桁未満の時は、頭に「0」を※7桁超の時1部カット 各金融機関によります。実際に引落しをする金融機関の口座名義をご記入ください。法人の場合フリガナは法人名のみ例)0001234例)00543210001234医療法人 診療会イ)シンリョウカイ株式会社 診療薬局フリガナ(例)医療法人カ)シンリョウヤッキョク株式会社有限会社合名会社合資会社ベ→パ→イ)(イ(カ(ユ(メ(シカ)ユ)メ)シ)前に付く時後に付く時書留・配達記録郵便物受領証(郵便局控)様(差出人の住所氏名)受取人の氏名引受番号摘 要郵便局郵便料申出損害要償額ご注意 太枠の中のみご記入ください。ただし、配達記録郵 便物については、受取人氏名の記入は不要です。 簡易書留の損害賠償額は、8千円を限度とする実損 額です。1年保存銀行口座振替のお申し込み方法は2つ(ご都合に合わせてお選びください)◎忙しいので手続きをすべておまかせしたい…という方◎取引金融機関が近くにない、頻繁には行かない…という方預金口座振替に関する全ての手続きをお客様に代わり弊社で承る方法●お手元に届いた預金口座振替依頼書に、記入例に従い必要事項を記入していただきます。●記入事項の記入もれ及び捺印箇所の捺印もれがないか必ずご確認ください。●預金口座振替依頼書(金融機関用…緑)、預金口座振替申込書(委託者控…青)の2枚を、同封してある専用封筒にて簡易書留で弊社へご送付ください。●預金口座振替申込書(お客様控…黒)は、お客様の方で保管をお願いいたします。◎金融機関への手続きはご自分でされる…という方◎金融機関への届出印などがあるので…という方口座をお持ちの金融機関に直接お客様が預金口座振替申込みをされる方法●お手元に届いた預金口座振替依頼書に、記入例に従い必要事項を記入していただきます。●記入事項の記入もれ及び捺印箇所の捺印もれがないか必ずご確認ください。●預金口座振替依頼書(金融機関用…緑)を口座をお持ちの金融機関にご提出ください。●預金口座振替申込書(委託者控…青)は同封してある専用封筒にて簡易書留で弊社へご送付ください。 (※金融機関の手続受理確認印があることを必ずご確認ください。)●預金口座振替申込書(お客様控…黒)は、お客様の方で保管をお願いいたします。●書留・配達記録郵便物 受領証を同封させてい ただいております。 予めご記入いただき郵 便局へご提出いただく と待ち時間が少なくて 済みます。A方法B方法印

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