巻末ページ

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<キリトリ線>お客様コールセンターお客様コールセンターこのページを切り取るか、またはコピーしてお使いください。B 登録情報変更用紙/ネットショップ代行登録用紙 FAXまたはご郵送ください FAX 枚(本紙を含む) 送信日 年 月 日 既に弊社とお取引があるお客様で、登録内容に変更がある時は、思わぬトラブル回避の ためにも、速やかに弊社までご連絡くださいますようお願い申し上げます。 変更内容 月 日より変更を希望します □法人名 □医療機関･薬局名 □代表者名 □担当者名 □e-mail □住所 □TEL □FAX □支払方法 ネットショップ代行登録を申�する □ A.銀行自動振替(自動引落) □ B.銀行振込 □ C.代金引換(コレクトサービス)担当者名 e-mail □ネットショップも登録する □ネットショップの前任者を削除する 締日:15日・末日 (振替手数料は弊社負担) 締日:15日･20日･25日･末日(振り込み手数料はお客様負担)振込名義 商品お届け時にお支払い (コレクト手数料の一部210円お客様負担)B 登録情報変更用紙/ネットショップ代行登録用紙B21

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